L’urbaniste bientôt « médecin malgré lui » ?

A l’heure où nos foies tentent de se régénérer bon an mal an après moulte banquets durant les festivités, il serait de bon ton d’appliquer sérieusement ce fameux « dicton » proféré avant chaque lampée : « santé ! »

Rassurez-vous, nous ne sommes pas là pour concurrencer Michel Cymes en parlant des rhumatismes de Mémé ou de la bronchopneumopathie chronique obstructive dont souffre votre petit cousin, quoique… Car oui, nous ne sommes pas sans ignorer que la ville a un impact, qu’il soit positif ou négatif, sur notre santé.

Ça donne pas vraiment envie d’aller faire un jogging… – Crédits John Karwoski sur Flickr

Quoi de neuf docteur ?

Santé, terme issu du latin sanitas signifiant au sens propre quelque chose ou quelqu’un qui se porte bien, qui est entier et au sens figuré, qui est rationnel.

A l’heure où les débats se multiplient autour des enjeux liant santé et environnement, ne devrait-on pas s’interroger pour savoir si nos villes se portent bien, et consubstantiellement, si la manière dont elles sont pensées et aménagées, est rationnellement adaptée aux nombreuses problématiques qui se poseront demain ?

Evaluer la santé d’un individu s’avère une opération complexe, tant cette notion relève d’un caractère multidimensionnel. En effet, la santé s’appréhende à la fois sur un plan physique et psychique. Les indicateurs les plus communément utilisés (espérance de vie, taux de mortalité prématurée, causes de décès…) pour rendre compte de l’état de santé d’une population ne reflètent souvent qu’un aspect de l’une ou de l’autre de ces dimensions. De plus, l’état de santé d’un individu oscille selon différentes temporalités et spatialités. D’où l’importance de contextualiser pour éviter les anachronismes.

Un peu de santé dans la cité

Les urbanistes du XIXème siècle, largement influencés par le courant hygiéniste, se sont attelés à trouver des solutions techniques pour résoudre les problèmes liés à un développement anarchique des villes et à lutter contre un habitat considéré comme pathogène sanitairement et socialement.   Conjointement, les progrès techniques et les avancées de la médecine ont actionné une transformation profonde de nos sociétés par la généralisation des équipements dédiés à la salubrité. L’approvisionnement en eau courante dans les logements, le raccordement aux stations d’épuration, ou encore l’aménagement d’usine d’incinération dans le but de limiter la propagation de maladies incarnent des services assurés par l’échelon municipal.

Paris, ville à vivre ? – Crédits Tim Caynes sur Flickr

Il est paradoxal de constater, que bien que la ville ait été considérée longtemps comme l’échelle pertinente d’action en matière de santé publique, son rôle à partir de la deuxième moitié du XXème siècle a été reléguée par la montée en puissance d’un Etat régalien. Bien que le processus de décentralisation soit largement amorcé depuis plus d’une trentaine d’année en faveur d’une territorialisation des politiques publiques, la santé s’avère être une compétence encore appréhendée de manière sectorielle.

L’urbanisme aux urgences : sauve qui peut !

En effet, la séparation des fonctions, chère à la Charte d’Athènes (1933) a conduit au zonage de l’espace et le développement du « tout automobile » a créé de nouveaux problèmes sanitaires et environnementaux : augmentation de la pollution atmosphérique et des nuisances sonores, réduction de l’activité physique, perte du lien social, étalement urbain et diminution des espaces agro-naturels, etc. A partir des années 1950, on observe la mise en place progressive d’un cloisonnement des institutions de la santé, de l’urbanisme et de l’environnement.

L’on aurait pu s’attendre à une rémission, suite à la promulgation en 2009 de la loi HPST (hôpital, patients, santé et territoires) donnant la possibilité aux municipalités d’élaborer des contrats locaux de santé (CLS), pourtant les effets escomptés de ce traitement législatif ressemblaient davantage à des soins palliatifs…

On débarque à l’hôpital en hélico – Crédits Jean-Louis Zimmerman sur Flickr

N’en déplaise à Molière, le nombre de malades « non-imaginaires » ne pouvant plus être soignés à cause de la fermeture des hôpitaux de centre-ville ou ceux situés en zones périphériques est devenu une problématique majeure de santé publique. L’épidémie des « déserts médicaux », nouveaux maux de notre monde urbanisé, a engendré la délocalisation des activités de santé vers des zones d’aménagement concertée (ZAC). Les morphologies urbaines de ces nouveaux établissements de santé, pourvus d’immenses parkings clôturés, ont des airs de parenté avec des supermarchés…  Des services sous perfusion par l’augmentation du nombre de consultations, le manque d’équipement concomitant au manque de personnel, la vétusté avancée des bâtiments – les symptômes sont sans appel : les services de soins en ville ne parviennent plus à prendre en charge les populations les plus fragiles. Quel remède préconisé pour guérir ce secteur en train de dépérir afin de retrouver ce qui fait son essence : l’hospitalité ?

La fermeture ou la délocalisation des services de santé s’avère, d’une part, contraire au principe d’égal accès au service public, et d’autre part, modifie de manière systémique le quartier d’implantation. A l’aune du nombre d’Hôtels Dieux reconvertis en hôtels luxueux, la charité semble s’être évaporée au profit d’une chère litée…

Vers des villes en bonne santé

Dès lors, si plus de 25% de l’état de santé d’une population est lié à l’offre de soins, les 75% restant reposent sur des déterminants environnementaux et socio-culturels. En intervenant sur le logement, la mobilité, la nature en ville, l’alimentation, ou encore la pollution de l’air, les politiques publiques locales mettent en œuvre des actions qui créent des externalités positives ou négatives sur ces déterminants.

Les enjeux protéiformes que soulèvent la santé nécessite de sortir d’une vision sectorielle, voire même thématisée, pour enfin donner corps à un « urbanisme favorable à la santé ». Prônée par l’Ecole des hautes études de santé publique, une approche systémique se diffuse progressivement au sein des collectivités. Rennes Métropole est ainsi pionnière dans le domaine avec l’intégration des exigences de « l’éco-santé » dans son Plan local d’urbanisme intercommunal (PLUI). Plus au sud, Salon de Provence est également en train d’intégrer, dans le cadre de la révision de son PLU, la prise en compte de la lutte anti-vectorielle ciblant notamment les moustiques tigres.

La médecine à la rescousse des villes – Crédits Croix Rouge française à Paris sur Flickr

La santé, en ce qu’elle renvoie tant à l’état intime d’un individu qu’à celui d’une communauté, interpelle le fonctionnement d’un système urbain. D’ailleurs, même le vocable urbanistique en atteste ! L’emploi du lexique médical pour désigner des objets urbains (« artère principale », « poumon vert », « cœur de ville », « fractures territoriales ») ne jouerait-il pas le rôle de manifeste pour une meilleure prise en compte du vivant qui traverse et occupe les villes, ces corps de béton en proie à de profondes mutations ?

Les questions de santé publique devraient être prises en compte comme un critère à part entière dans les projets d’aménagement et d’urbanisme, au même titre que les considérations liées au développement durable.

Le concept d’urbanisme favorable à la santé, initié par le programme européen des Villes-Santé porté par l’OMS depuis 1986, nous invite ainsi à réfléchir sur la nécessité d’une gouvernance davantage inclusive et collaborative qui permettrait l’expression des besoins et des attentes liés aux soins par les usagers, les médecins et les élus locaux.

L’évolution des procédures réglementaires d’évaluation environnementale, une approche par les déterminants de la santé, ainsi qu’un intérêt croissant pour la démarche d’évaluation d’impact sur la santé (EIS) permettent aujourd’hui d’identifier quels leviers, à l’échelle locale, amènent une planification urbaine « plus saine » .

Les villes de pixels sont toujours plus vertes… – Crédits hobby mb sur Flickr

Plusieurs organismes présents sur les territoires peuvent informer et accompagner les collectivités qui le souhaitent sur la démarche d’urbanisme favorable à la santé. L’ADEME propose notamment une méthodologie – l’Approche Environnementale de l’Urbanisme (AEU) – pour répondre aux enjeux de développement durable (dont la santé) dans les projets territoriaux. Aussi, les Agences d’urbanisme et les Conseils d’architecture, d’urbanisme et de l’environnement (CAUE) peuvent assister les communes pour la prise en compte de la santé dans l’élaboration des documents d’urbanisme.

Et pour rendre la démarche participative, il existe aussi des techniques plus ludiques à l’instar du jeu Clim’Way Paris, qui vise à réduire l’empreinte carbone, ou encore les versions locales de Minecraft (par exemple Rennescraft) qui autorisent les joueurs à construire une ville ou un quartier favorable à la santé.